横纹肌溶解症的诊断及治疗流程

危急重症淋床医学

2024-08-28

横纹肌溶解症的诊断及治疗流程

横纹肌溶解综合征，也称横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，RM)，是指肌肉受到创伤、缺血、炎症、代谢异常或全身中毒等因素损伤时，横纹肌细胞膜完整性破坏，细胞内容物漏出，包括肌红蛋白(myoglobin，Mb)、肌酸磷酸激酶(creatine phosphokinase，CK)等酶类以及离子和小分子毒性物质释放入血，从而引起一组临床综合征，常常伴有威胁生命的急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)。

横纹肌溶解综合征所致凝血异常的诊治

横纹肌溶解症常见并发症及治疗

横纹肌溶解致急性肾损伤的发病机制及诊治

横纹肌溶解症

横纹肌溶解综合征的诊治

低钾血症与横纹肌溶解综合征

学习笔记：由病例引发学习横纹肌溶解

急性Q热并横纹肌溶解

RM的病因包括创伤性和非创伤性。

在创伤性因素中，人体四肢或躯干肌肉部位受到长时间持续挤压，发生肌肉缺血、缺氧、肌肉坏死、溶解，程度轻的不发生明显的功能障碍，程度较重的，特别是前臂和小腿肌肉被致密的筋膜和骨间膜包绕，解除外力压迫后缺血组织血流再灌注可发生高度肿胀，再次产生较高压力.而发生肌肉组织坏死，这种情况又称为“骨筋膜室综合征"(osteofascialcompartment syndrome)。如果坏死的肌肉组织溶解成分进入血液，可发生肌红蛋白尿，继而并发AKI，死亡率较高。目前认为，仅有肌肉挤压伤而没有发生肌红蛋白尿和AKI称为挤压伤(crush injury)；如果挤压伤合并有大量细胞内容物特别是肌红蛋白释放入血并从尿排泄，发生以肢体肿胀、坏死、高钾血症、记肌红蛋白尿以及AKI为特点的临床综合征，则称为挤压综合征(crush syndrome)。挤压综合征是横纹肌溶解症中病因清楚的一种类型，强烈地震、山体滑坡、矿难、塌方、泥石流、飓风、战争等都可能集中出现大量挤压伤和挤压综合征患者。

引起RM的非创伤性因素包括感染、中毒、低钾血症、药物、遗传性病因、缺血-代谢异常、极端体温等。

RM的临床表现包括：尿色异常、少尿、受累肌肉肿胀、疼痛、压痛以及低血容量休克等；

实验室检査包括：肌红蛋白尿、血肌酐蛋白升高、血CK尤其CK-MM显著增高、合并AKI时血清肌酐；升高、电解质及酸碱平衡紊乱等。

RM的诊断标准：有创伤性或非创伤性导致肌肉损伤的病史；持续少尿或无尿，或者出现茶褐色、红褐色或酱油色的肌红蛋白尿；尿中出现蛋白、管型；血清肌红蛋白、CK、乳酸脱氢酶水平升高；有AKI的证据。肌肉活检可见横纹肌组织部分肌纤维消失，间质炎细胞浸润；肾活检：远端肾单位有肌红蛋白管型形成，近端急性肾小管坏死，上皮细胞及肾小球基底膜脱落。

RM治疗包括：尽早补液纠正低血容量和肾脏缺血，促进肌红蛋白从肾脏排出，防治高钾血症、预防AKI；生命体征稳定后尽快去除病因，处理其他多脏器损伤，经补液治疗AKI无明显好转时，应给予血液净化治疗，同时注意营养治疗。

RM的预后：非创伤性RM预后依据肌肉溶解程度以及AKI程度，无严重AKI患者预后较好，大部分AKI患者肾功能可以恢复。但挤压综合征通常肾功能损害严重，进展迅速，极易岀现：严重的高钾血症、酸中毒、低血容量休克以及心力衰竭，常合并多脏器功能不全和严重感染，如'处理不及时，预后较差，死亡率高。
由于最典型的横纹肌溶解综合征是挤压综合征，因此选择挤压综合征进行病例讨论。

临床病例

首次门诊病历摘要

患者女性，23岁。因家人发现倒卧昏睡约15个小时，于是来医院就诊。

缘于与家人进晚餐时发生激烈争吵，进餐后分别回到其独自的住所。

15小时后被家人发现倒卧昏睡在卧室瓷砖地板上，遂送院急诊。

发现时，患者倒卧姿势为右侧卧位，右上肢前伸，右下肢蜷缩压在身下，呈嗜睡状态，身旁发现一个安定片空（40片）盒。

在急诊室，患者醒后诉右侧胸部、右侧臀部和右大腿疼痛，曾服安定40片。

查体：T 37.6%，P 110次/分，R26次/分，BP90/60mmHg，指氧饱和度99%（未吸氧）。心肺检查未见明显异常；腹软，无压痛反跳痛；右侧半身体征明显：右侧胸壁、右臀部和大腿皮肤红肿、压痛显著，局部张力和皮温增高。

导尿时导出酱油色（深褐色）尿液150ml。

既往体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病病史，否认结核、肝炎等传染病史，无外伤及手术史。否认食物及药物过敏史。居于原籍，否认疫水及有毒、放射性物质接触史。无烟酒嗜好和其他不良嗜好，无婚史及生育史，月经史正常。父母及一弟体健。

问题1：门急诊患者主诉尿色异常，问诊要点包括哪些？

思路：问诊要点包括临床表现和病因的寻找。需要关注：

尿颜色类别（有无浓茶色、酱油色、脓尿、乳糜尿及血尿等），最好亲自查看尿颜色；

是否合并尿频、尿急、尿痛及排尿困难（尿路感染、泌尿系结核、前列腺疾病）；

是否伴有腰腹部疼痛（泌尿系结石、肿瘤、外伤、感染等）；

是否伴有皮肤青紫（血小板减少性紫癜）；

尿量、疾病史、月经史、服药史、饮食史等。

知识点

尿色异常的常见原因

尿色异常是指尿液颜色的改变。正常人尿色呈淡黄色，在生理状态下，尿色的深浅与尿量、尿酸碱度、某些食物或药物有关；在病理状态下，如血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、脓尿、乳糜尿等，均可使尿色发生异常改变。

（1）酱油色（茶褐色或红褐色）：横纹肌溶解综合征或挤压伤肌红蛋白尿，尤其是肌肉损伤早期第一次或第二次尿中出现酱油色。尿色深可呈黑色，见于急性血管内溶血，如恶性疟疾（黑尿热）。少数见于服用左旋多巴、甲酚、苯肼等，停药后消失。尿隐血阳性，但尿镜检无红细胞。

（2）红色尿：尿色变红，久置或膀胱内留置时间长，也可以呈酱油色，多半是尿中有红细胞，即血尿。与肌红蛋白和血红蛋白尿的区别在于尿隐血阳性，尿镜检可见大量红细胞。

（3）无色尿：稀释或低比重尿，正常色素减少，可见于大量饮水、尿崩症、糖尿病、肾萎缩。

（4）白色尿：常见于脓性尿、乳糜尿和盐类尿。脓性尿见于严重泌尿道化脓感染，或严重的肾结核。乳糜尿：尿色白如牛奶或有块状，主要见于丝虫病，一般为阵发性，有时可在尿中找到微丝蚴，尿乳糜试验阳性。磷酸盐和碳酸盐在碱性尿中析出呈白色，加酸后溶解变清亮。

（5）黄色尿：尿呈黄色或深黄色。原因：食胡萝卜，服核黄素、痢特灵、大黄等中西药，停用后消失。发热、呕吐、腹泻，引起尿液浓缩。浓茶样深黄色可见于肝炎或胆囊病变。

（6）蓝色尿：可见于霍乱、斑疹伤寒、原发性高钙血症、维生素D中毒者。也可见于服用利尿剂氨苯蝶唳，注射亚甲蓝针或服用亚甲蓝、靛卡红、木馅油、水杨酸之后，停药后消失。

（7）绿色尿：见于尿内铜绿假单胞菌滋生，或尿中胆红素久置氧化成胆绿素。

问题2：怀疑有挤压伤患者的体格检查要点包括哪些？

思路：体格检査主要包括全身状态评估，特别是血压有无下降，生命体征是否平稳，颅脑、躯、四肢有无明确外伤；肢体或躯干皮肤损伤范围；肢体是否肿胀，有无疼痛；被动牵拉实验有无疼痛；血管搏动是否减弱或消失。

该病例体格检查：

T37.6℃，P110次/分，R26次/分，BP90/60mmHg。指氧饱和度99%（未吸氧）。神志欠清。心肺检查未见异常，腹软，无压痛反跳痛。右侧躯体体征明显：右侧胸壁、右臀部和大腿皮肤红肿、压痛剧烈，局部张力和皮温明显增高。肢体动脉搏动减弱。

知识点

RM的常见病因

RM的常见病因分为创伤性和非创伤性（缺血、炎症、代谢异常或全身中毒等）。

（1）创伤性：任何原因大面积肌肉损伤或缺血缺氧，包括直接和间接损伤。

1）重物长时间挤压（自然灾害，工程、交通事故）。

2）假挤压伤（暴力损伤如拷打、自虐、被虐）。

3）高压电流损伤，心肺复苏（电除颤或复律）。

4）机体自身压迫：高位断肢再植、昏迷（一氧化碳中毒、醉酒、麻醉）、冻僵。

5）医源性止血带使用时间过长、包扎固定过紧。

6）剧烈运动及癫痫发作或抽搐：如军训、长跑；持续癫痫、破伤风（长时间肌阵挛）。

（2）非创伤性

1）感染：上呼吸道及胃肠道病毒感染，尤其是流感病毒和柯萨奇病毒可引起肌肉损伤和肌肉溶解，革兰阴性杆菌败血症、伤寒、志贺杆菌痢疾及洛矶山热等感染性疾病也可引起。

2）中毒：包括一氧化碳、海洛因及酒精中毒。如昏迷，自体压迫可加重肌肉损伤。

3）低钾血症：低血钾时不能增加活动肌组织的血流量，在运动或强体力劳动时易发生肌缺血。

4）其他毒素：持久性染色剂萘胺，动物毒素如蛇毒。

5）药物：降脂药（贝特类和他汀类），两性霉素B、甘草及甘珀酸钠可引起低血钾。

问题3：该患者是否挤压伤？是否有骨筋膜室综合征？

思路：有约15小时昏睡自身机体压迫病史，右臀部和大腿皮肤红肿、局部张力和皮温增高，压痛明显，可以确诊有右侧肢体挤压伤，并伴有右大腿骨筋膜室综合征。

知识点

骨筋膜室综合征的诊断标准

（1）外伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痛。

（2）被动牵拉试验阳性。

（3）血管搏动减弱或消失。

（4）骨筋膜室内压明显升高。

（5）部分严重的出现典型的低血容量休克。

问题4：伤员确诊挤压伤和骨筋膜室综合征后，医生应该特别关注患者哪个器官功能受损？在入院前急救过程中如何紧急处理？

思路：挤压伤和骨筋膜室综合征可导致大量渗液从血管进入组织，引起血容量下降，可以早期发生低血容量休克，该患者血压90/60mmHg，不能排除休克的存在；肌肉组织溶解成分进入血液，发生肌红蛋白尿，与血容量下降肾脏灌流不足共同引起AKI，死亡率高。该伤员尿呈酱油色（深褐色），少尿，有肌红蛋白尿、AKI可能；肌肉溶解可以释放大量的钾，这类伤员早期就可以出现致命性的高钾血症。

综上所述，该患者考虑挤压综合征急性肾损伤可能性大。因此，有挤压伤病史的患者，医生应该特别关注肾脏功能受损，早期急救需要关注休克、高钾血症、预防 AKI 发生，在进一步检查确诊之前，应展开现场早期救治。

知识点

挤压综合征的早期现场救治要点

（1）补液治疗：尽早实施，发现伤员后立即开展医疗评估，在任一肢体建立静脉通路，优先选用等渗生理盐水，以1000ml/h的速度静脉滴注，2小时后输液速度减半；一般不选择胶体。如不能静脉补液，应进行口服补液。密切监测尿量，如液体输入3L后仍无排尿，排除尿道损伤后，留置尿管进行监测。

（2）高钾血症的早期现场救治：尽快进行心电图或血清钾的监测，明确高钾血症的诊断；葡萄糖酸钙静脉注射；碳酸氢钠与葡萄糖-普通胰岛素维持静脉滴注；阳离子交换树脂（降钾树脂）15g口服；有尿的伤员，给予呋塞米静脉注射。

（3）预防AKI：

①碱化尿液：碳酸氢钠（第一天总量为200~300mmol，相当于5%碳酸氢钠溶液300~500ml），静脉滴注，维持尿液PH>6.5。

②渗透性利尿：如果液体复苏后尿量超过30ml/h，给予20%甘露醇溶液缓慢静脉滴注［甘露醇1~2g/（kg•d）］，输入速度<5g/h）。注意低血容量、无尿或心力衰竭的伤员不能应用甘露醇。

③避免、去除导致肾损伤的因素，如肾毒性药物、尿路梗阻、出血、感染、低血压、高血压病、心力衰竭和贫血等。

④监测容量和电解质平衡，如无尿且出现容量负荷过多，则限制液体输入，并根据情况行血液净化治疗。

问题5：该病例需要哪些紧急检查？

思路：肝、肾功能、血常规、尿常规+分析、血肌酐蛋白、肌酶谱（CK和CK-MM等）、凝血功能、泌尿系超声。

该病例急诊检査结果：

血常规：WBC 18.6x109/L，N 77.8%，RBC 4.0xl012/L，Hb 117g/E，PLT 167x109/L；

肝功能：ALT 298IU/L，AST 729IU/L.TP 71.Ig/L，ALB 39g/L；

肾功能：BUN 22.1 mmol/L，UA 912呻10I/L，SCr 348i，mol/L，Glu 5.1 mmol/L；

电解质K+6.49mmol/L，Na+132mmol/L，Cl-105mmol/L，Ca2+2.28mmol/L；

血肌酐蛋白>lOOOng/ml；CK 15 238U/L，CK-MM 153U/L；

尿液分析：尿潜血（++），尿蛋白（++），镜检无红细胞；

凝血功能正常。

泌尿系彩超：双肾体积稍增大，左肾123mmx48mmx22mm，右肾110mmx47mmx21mni，实质回声稍增强。

问题6：根据患者的临床表现和实验室检查结果，该患者可能的诊断是什么？是否需要入院进一步诊断及治疗？

思路：该病例符合挤压综合征，伴高钾血症和感染，可能伴有多器官功能障碍。需要尽快收住院进一步诊断和治疗。该病例在急诊室给予补液、降血钾药物和预防AKI治疗的同时，立即收入肾内科病房。

住院诊断及治疗经过

患者入院后进行了系统检查他括血、尿、大便常规，肝肾功能、电解质、血脂测定，肌酶谱、血肌酐蛋白，免疫球蛋白、补体及自身抗体，多种肿瘤标志物，血浆蛋白电泳，尿本周蛋白，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒抗体和HIV抗体，空腹血糖。胸片，心电图，腹部B超检查，头颅CT。

实验室检查结果：

血常规：WBC 14.5*109/L，N78.8%，RBC 3.9xlO'7L，Hb 107g/L，PLT 167x109/L；

肝功能：ALT 355IU/L，AST 813IU/L，TP 68.2g/L，ALB 35g/L；

肾功能：BUN 27.1 mmol/L，UA 735μmol/L，SCr 446μmol/L，Glu 7.1 mmol/L；

电解质K+5.91 mmol/L，Na+134mmol/L，Cl-103mmol/L，Ca2+2.30mmol/L；

血肌酐蛋白1210ng/ml；

CK 17238U/L，CK-MM 115U/L；

尿液分析：尿潜血（++），尿蛋白（++），镜检未见红细胞；

24小时尿蛋白定量0.6g；

免疫学指标：ANA、抗dsDNA抗体、ENA、ANCA、抗GBM抗体均阴性，免疫球蛋白、补体C3、

C4 正常；

多种肿瘤标志物均在正常范围；

尿本周蛋白、乙肝标志物及丙肝抗体阴性；

HIV抗体阴性；

凝血功能：PT 10.5秒，APTT 32.5秒，INR 1.0，D-二聚325μg/L，Fib 4.2g/L，AT-Ⅲ80%。

心电图：窦性心律过速。

胸部X线片：两下肺纹理稍增多。

头颅CT未见异常。

问题7：根据上述检查结果，该病例最终的诊断是什么？

思路：根据患者服安定后长时间右侧卧位昏睡，自身质量压迫右侧胸部和臀部及右侧大腿的病史、少尿、深褐色尿、血清肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平升高、有 AKI证据，该病例明确诊断为挤压综合征。

知识点

挤压综合征的诊断标准

(1)有长时间受重物挤压的受伤史。

(2)持续少尿或无尿，或出现红棕色、深褐色尿。

(3)尿中出现蛋白、红细胞及管型。

(4)血清肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平升高。

(5)急性肾损伤的证据：

①48小时内血清肌酐(SCr)升高绝对值＞26.4μmol/L(0.3mg/dl)，或SCr较基础值升高＞50%；

②或尿量＜0.5ml/(kg•h)，持续6小时以上。

问题8：该病例是否需要肾穿刺活检？

思路：大部分挤压综合征急性肾损伤的诊断都比较明确，肾脏急性损伤的病因也非常清楚，所以临床诊断不需要依赖肾穿刺活检的帮助，该病例也是如此。

但就整个横纹肌溶解综合征考虑，当病因不明确，肌红蛋白尿以及血中肌红蛋白水平为一字过性或不显著时，为探究肾损伤是急性抑或慢性损伤的性质，从而帮助诊断、指导治疗、判断预后，则肾穿刺活检就非常必要。

知识点

RM典型的肾脏病理特点

肾小管上皮细胞不同程度肿胀，肿胀的上皮细胞变性、崩解、坏死，并脱落于肾小管管腔中。管腔中可出现各种管型，如：蛋白管型、细胞管型等（图14-2-1），由于肌肉组织坏死后释放的大量肌红蛋白从肾小球滤过，在酸中毒、酸性尿情况下可沉积于肾小管，形成肌红蛋白管型，肌红蛋白抗体染色为阳性（图14-2-2）

问题9：挤压综合征入院后的进一步治疗方案有哪些？

思路：

(1)重症监护治疗：挤压综合征病情复杂，变化快，有条件的推荐早期进入重症监护病房(ICU)监护治疗，强调进行生命体征监测、血容量管理、电解质和酸碱平衡管理、尿量监测、呼吸功能支持、防治继发性脑功能障碍、抑酸药物预防消化道应激性溃疡、具备手术指征者尽早实施；充分骨筋膜室切开减压或截肢、足量有效抗生素积极防治感染。

(2)适时的血液净化治疗。

(3)营养治疗：肠内营养为主.摄入充足的热量、脂肪、蛋白质、维生素。

该病例经快速补液治疗5小时，补液量达到3000ml时尿量仍然为10ml/h，身体低垂部位出现水肿，并逐渐加重，颈静脉饱满，呼吸急促，限制补液量为30ml/h，主要输入足量抗生素亚胺培南和替考拉宁以及静脉营养。

入院后24小时复查：T 39.2℃，R 30次/分，P 110次/分，BP 150/90mmHg，尿量350ml/24h，体重增加4kg，颈静脉轻度怒张。咳嗽少许粉红色泡沫痰，平卧加重，身体低垂部位水肿加重，右大腿高度肿胀，皮肤多处张力性水泡，触碰和被动活动疼痛剧烈，足背动脉搏动减弱。

血气分析：代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，

血常规：WBC 17.5x109/L，N 80.8%，RBC 3.9xlO“/L，Hb 107g/L，PLT 107x109/L；

肝功能：ALT 395IU/L，AST 913IU/L，TP 65.2"L，ALB 33g/L；

肾功能：BUN 31.Immol/L，UA 765μmol/L，SCr 746μmol/L，Glu 7.6mmol/L；

电解质K+6.61mmol/L，Na+124mmol/L，CT 102mmol/L，Ca2+，2.40mmol/L；

血肌酐蛋白1819ng/ml；CK 23 235U/L，CK-MM 155U/L。

请骨科会诊，右大腿骨筋膜室综合征压力高，血运障碍，肌肉坏死，具有手术切开减压指征。立即在硬膜外麻醉下行右大腿中段切开减张术、坏死肌肉及血肿清除术、清创引流术，放置负压引流及凡士林纱条行切口引流，切口暂不缝合，待二期缝合。同时紧急进行CRRT 18小时，采用连续性静-静脉血液透析滤过模式(continuous vena-venous hemodiafiltration，CVVHDF)，无肝素100%前稀释抗

凝，碳酸氧盐置换液4L/h，透析液量500ml/h，血流量250ml/h。

入院后48小时复查：T 38.2Y，R24次/分，P 100次/分，BP 140/80mmHg，尿量210ml/24h，体重较前24小时减少5kg，颈静脉无怒张，咳嗽减轻，可以平卧，身体低垂部位水肿明显减轻，右大腿多处切口引流出大量浑浊血浆样液体，肿胀和触痛减轻，足背动脉搏动明显。

血气分析：代谢性酸中毒；

血常规：WBC 15.5x109/L，N 77.2%，RBC 3.5xlO'7L，Hb 96g/L，PLT 126x109/L；

肝功能：ALT 341IU/L，AST 728IU/L.TP 63.lg/L，ALB 32g/L；

肾功能：BUN 23.lmmol/L，UA 514μmol/L，SCr 521jμmol/L，Glu 6.2mmol/L；

电解质K‘5.25mmol/L，Na+132mmol/L，CF 113mmol/L，Ca"2.20mmol/L；

血肌酐蛋白889ng/ml；CK 14 578U/L.CK-MM 99U/L。

CRRT纠正了容量负荷过重和心力衰竭，纠正了电解质紊乱主要是高钾血症和酸中毒，清除炎症介质，体温、白细胞以及中性粒细胞比例均下降。

第72小时病人一般情况较为平稳，血液净化模式改为每天间断血液透析一次，到入院后第19天，患者尿量超过400ml/d，以后每天尿量增加500~800ml/d，进入多尿期，最多尿量达到6000ml/d，停止血液透析。

复查肾功能、电解质、肝功能、血常规、血肌酐蛋白以及CK全部恢复正常。

第26天，右大腿切口肉芽新鲜，予以缝合，第34天痊愈出院。

问题10：骨筋膜室综合征需要切开减压的指征是什么？

思路：肢体进行性肿胀；持续疼痛；被动牵拉痛或麻痹；有条件的进行组织测压：骨筋膜室压I力超过血压舒张压10~30mmHg。上述情况达到前三条就提示需尽早行骨筋膜室切开减压。要特别注意的是，患者在血压较低有休克表现时或神志不清时，上述组织压力指标和临床症状或J体征均不被明显知晓，此时需要有丰富经验的骨科医师决定是否切开减压。有条件的应行患侧I肢体X线检查和床旁彩超检查，排除骨折，主要供血动脉内径变细，血流充盈差。

问题11：横纹肌溶解综合征需要血液净化的时机？

思路：患者出现少尿、无尿、氮质血症以及高钾血症、酸中毒等电解质紊乱，经补液治疗无明显好转；或者补液3L以上仍无尿，合并容量超负荷者，应尽早进行血液净化治疗。

知识点

血液净化模式的选择

依据医疗条件，尽快控制高血钾、减少抗凝剂使用和高效利用透析机为原则。

(1)血液透析：无多脏器损伤、呼吸循环稳定者可采用间断性血液透析。

(2)腹膜透析：儿童，或无血液透析和CRRT设备时使用。

(3)连续性肾脏替代治疗：

①合并多脏器损伤或出现多脏器功能不全；

②血液动力学不稳定；

③血液透析或腹膜透析难以控制容量超负荷；

④严重感染、脓毒血症；

⑤高分解代谢状态：每日递增SCr＞44.2p-mol/L，尿素氮＞3.57mmol/L，血钾＞1 mmol/L；

⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；

⑦病情稳定后可逐渐减少CRRT治疗剂量或更换为血液透析；

⑧依据病情需要辅以血浆置换、内毒素吸附等治疗。

问题12:横纹肌溶解综合征血液净化治疗抗凝的原则是什么？

思路：推荐应用枸椽酸局部抗凝，避免全身肝素化可能引起的出血风险，但合并严重肝功能障碍、低氧血症、代谢性碱中毒及高钠血症不宜使用。条件不具备时，可采用前稀释无肝素透析。一旦无活动性出血风险时，可以给予低分子肝素抗凝。

问题13:横纹肌溶解综合征血液净化治疗时如何进行容量管理？

思路：初期伤员低蛋白血症超滤容易产生低血压，可以补充同等量血浆或白蛋白再超滤。

后期伤员白蛋白浓度上升，循环稳定后，有水过多导致肺水肿和心力衰竭可能，此时要尽量多超滤减少伤员的水负荷，“宁干勿湿”。

问题14:横纹肌溶解综合征如何进行营养治疗？

思路：首选肠内营养，肠内和静脉营养配合运用，推荐热量80~126kJ/(kg•d)［20~'30kcal/(kg•d)］；脂肪0.8~1.0g/(kg•d)；蛋白质1.0~1.5g/(kg•d)；CRRT治疗每天丢失；氨基酸10~15g，应注意补充；同时注意补充谷氨酰胺、水溶维生素及微量元素；长期禁食或使用I广谱抗生素的伤员应注意补充维生素K+预防凝血功能障碍。

问题15:横纹肌溶解综合征停止血液净化治疗的指征？

思路：

①生命体征和病情稳定；

②血清肌红蛋白、CK水平基本恢复正常；

③水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正；

④尿量＞1500ml/d或肾功能基本恢复正常。达到1~3标准，可以停用CRRT，改用间断性血液透析；肾功能始终不能恢复正常者，可长期血液透析或腹膜透析维持。

随访

治疗34天后，患者一般情况良好，右侧胸部和右侧臀部、肢体肿胀疼痛消失，活动正常。尿色清亮，辅助检查未见异常，患者出院。

出院1个月后复查，尿常规：Pro(-)，隐血(-)，管型(-)；肾功能、肝功能、血常规、心肌酶谱、血、尿肌酐蛋白均正常。腹部超声未见异常。

治疗6个月后随访，所有实验室检查结果正常。

问题16:RM的预后如何？

思路：该病例预后良好。RM的预后取决于病因和是否存在严重并发症。而挤压综合征常常合并肢体、胸腹部、颅脑等多器官损害，具有较高的死亡率。早期多学科医生联合参与伤员的；分诊、甄别，对于挤压综合征的救治非常关键，多专业、多学科的联合治疗能够有效提高挤压综合征伤员的救治成功率。